Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
ДЕПАРТАМЕНТ Прокуратура
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Кировской области
КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ул. Володарского, д. 98,
ул. Карла Либкнехта, 69, г. Киров, 610000
г. Киров обл., 610019,
тел.: 8 (8332) 64-56-54;
факс: 8 (8332) 38-18-08;
E-mail: ip-depart@medstat.kirov.ru
ОГРН 1034316505178
ИНН/КПП 4347010475/434501001
_____________ N _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании департаментом здравоохранения
Кировской области с прокуратурой Кировской области
проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в
отношении ________________________________________________________________,
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации
юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,
государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки: _____________________________________
(ссылка на положение Федерального
закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного
контроля (надзора) и муниципального
контроля")
3. Дата начала проведения проверки: "___" _________ 20__ г.
4. Время начала проведения проверки: ____ ч. ____ мин. "___" __________
20__ г.
(Указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть
12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".)
Приложения: ___________________________________________________________
(копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя
органа государственного контроля (надзора) о проведении
внеплановой выездной проверки; документы, содержащие
сведения, послужившие основанием для проведения
внеплановой проверки)
Дата и время составления документа: "___" ___________ 20___ г. _____ ч.
_____ мин.
Руководитель организации/заместитель
руководителя
(Ф.И.О., подпись) М.П.
Ф.И.О., должность, телефон исполнителя