Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО

          ДЕПАРТАМЕНТ                     Наименование юридического лица;
        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                   Ф.И.О. индивидуального
       КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ                  предпринимателя
    ул. Карла Либкнехта, 69,              Почтовый адрес юридического лица;
     г. Киров обл., 610019,               адрес места жительства
    тел.: 8 (8332) 64-56-54;              индивидуального предпринимателя
    факс: 8 (8332) 38-18-08;
E-mail: ip-depart@medstat.kirov.ru
        ОГРН 1034316505178
   ИНН/КПП 4347010475/434501001
_____________ N _______________

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
         об отказе в предоставлении (или переоформлении) лицензии
    Департамент  здравоохранения  Кировской  области  сообщает  об отказе в
предоставлении (или переоформлении) (нужное указать) лицензии на
___________________________________________________________________________
                            (вид деятельности)
___________________________________________________________________________
 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. и реквизиты
   документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя)
Место   нахождения  юридического  лица,  место  жительства  индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
ИНН ______________________________, ОГРН __________________________________
Адрес заявленного места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Виды заявленных работ (услуг): ____________________________________________
Причины отказа: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(акт проверки соискателя лицензии (или лицензиата) N _____ от ____________)
Основание отказа: _________________________________________________________
"___" _____________ 20___ г.
Руководитель организации/заместитель
руководителя/начальник отдела
(Ф.И.О., подпись)
                                      М.П.