Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО

          ДЕПАРТАМЕНТ                     Наименование юридического лица;
        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                   Ф.И.О. индивидуального
       КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ                  предпринимателя
    ул. Карла Либкнехта, 69,              Почтовый адрес юридического лица;
     г. Киров обл., 610019,               адрес места жительства
    тел.: 8 (8332) 64-56-54;              индивидуального предпринимателя
    факс: 8 (8332) 38-18-08;
E-mail: ip-depart@medstat.kirov.ru
        ОГРН 1034316505178
   ИНН/КПП 4347010475/434501001
_____________ N _______________
на N _______ от _______________

                                  ВЫПИСКА
                            из реестра лицензий
    Департамент  здравоохранения  Кировской  области  на  Ваше  заявление о
предоставлении  сведений  из  реестра  лицензий  сообщает о предоставленной
лицензии:

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
Место нахождения юридического лица
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Номер, дата предоставления, срок действия лицензии
Виды осуществляемой лицензируемой деятельности (с указанием адресов мест осуществления деятельности и осуществляемых видов работ (услуг))

Руководитель организации/заместитель
руководителя организации/начальник отдела
(Ф.И.О., подпись)