Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
Наименование В департамент здравоохранения
и адрес местонахождения Кировской области
заявителя
610019, г. Киров,
ул. К. Либкнехта, 69
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензиате:
| Организационно-правовая форма
и наименование юридического
лица.
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя |
|
| Вид осуществляемой
лицензируемой деятельности |
|
| Адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности |
|
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.