Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Кировской области
610019, г. Киров,
ул. К. Либкнехта, 69
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии
| 1. |
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица.
Ф.И.О., паспортные данные индивидуального
предпринимателя |
|
| 2. |
Сокращенное наименование (в случае, если
имеется) |
|
| 3. |
Место нахождения юридического лица (место
жительства индивидуального
предпринимателя) |
|
| 4. |
Данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя |
|
| 5. |
Государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРН).
Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица
(ОГРН) |
|
| 6. |
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) |
|
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
в связи с утратой лицензии/порчей лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление _____________________________________________________________
(указать вид деятельности)
N ________ от _____________, выданной ____________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
просит выдать дубликат лицензии.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины) за выдачу дубликата лицензии
прилагаю.
Приложение:
1. Копии документов, подтверждающих полномочия руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя.
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.