Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Опись документов, представленных соискателем лицензии
(лицензиатом) для получения/переоформления лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Кировской
области принял "____" _____________ 20___ г. за N ___________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности/переоформления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности (нужное подчеркнуть):
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1. |
Заявление о предоставлении/переоформлении
лицензии с приложением(ями) с указанием
заявляемых работ (услуг) (нужное подчеркнуть) |
|
|
| 2. |
Копии учредительных документов,
засвидетельствованные в нотариальном порядке |
|
|
| 3. |
Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за предоставление/переоформление
лицензии (нужное подчеркнуть) |
|
|
| 4. |
Копии документов, подтверждающих наличие на
праве собственности или на ином законном
основании необходимых для осуществления
фармацевтической деятельности оборудования и
помещений, соответствующих установленным
требованиям, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с
ним (за исключением медицинских организаций,
обособленных подразделений медицинских
организаций) |
|
|
| 5. |
Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании и сертификатов
специалистов - для осуществления
фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского
применения (за исключением обособленных
подразделений медицинских организаций) |
|
|
| 6. |
Копии документов о дополнительном
профессиональном образовании в части розничной
торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения и о наличии права на
осуществление медицинской деятельности - для
осуществления фармацевтической деятельности в
сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения в обособленных
подразделениях медицинских организаций |
|
|
| 7. |
Копии документов или заверенные в установленном
порядке выписки из документов, которые
подтверждают наличие необходимого стажа работы
по специальности у руководителя организации,
индивидуального предпринимателя |
|
|
| 8. |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование |
|
|
| 9. |
Оригинал лицензии на фармацевтическую
деятельность |
|
|
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Документы принял: │Документы сдал соискатель лицензии │
│ │ (лицензиат): │
├─────────────────────┬───────────────┼───────────────────┬───────────────┤
│Должность работника│ │Должность │ │
│лицензирующего органа│ │представителя │ │
│ │ │соискателя лицензии│ │
│ │ │(лицензиата) │ │
├─────────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Фамилия │ │Фамилия │ │
├─────────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Имя │ │Имя │ │
├─────────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Отчество │ │Отчество │ │
└─────────────────────┴───────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Документ, на│ │
│основании которого│ │
│действует │ │
│представитель │ │
│соискателя лицензии│ │
│(лицензиата) │ │
┌─────────────────────────────────────┼───────────────────┴───────────────┤
│_______________________ │_______________________ │
│ (подпись) │ (подпись) │
│ М.П. │ М.П. │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
"___" _____________ 20___ г.