Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Кировской области
610019, г. Киров,
ул. К. Либкнехта, 69
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
N __________________, выданной ____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ до _________________,
в связи с:
_______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_______ <*> изменением наименования юридического лица;
_______ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
_______ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
_______ <*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
_______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_______ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
_______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
┌────┬────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ N │ Сведения о заявителе │Информация, │Информация, │
│п/п │ │актуальная до│актуальная │
│ │ │изменения │после │
│ │ │соответствую-│изменения │
│ │ │щих сведений │соответствую-│
│ │ │ │щих сведений │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и полное│ │ │
│ │наименование юридического лица. │ │ │
│ │Фамилия, имя и (в случае, если имеется)│ │ │
│ │отчество, данные документа,│ │ │
│ │удостоверяющего личность,│ │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в случае, если│ │ │
│ │имеется) │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│3. │Фирменное наименование (в случае, если│ │ │
│ │имеется) │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица. │ │ │
│ │Место жительства индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│5. │Адрес (адреса) мест осуществления│ │ │
│ │лицензируемого вида деятельности (адреса│ │ │
│ │обособленных объектов) с указанием вида│ │ │
│ │обособленного объекта │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│6. │Адрес (адреса), по которым│ │ │
│ │фармацевтическая деятельность│ │ │
│ │прекращена, с указанием даты, с которой│ │ │
│ │она прекращена фактически │ │ │
├────┼────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┤
│7. │Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным│
│ │требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности по│
│ │новому адресу: │
├────┼────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┤
│7.1.│Сведения о помещениях, необходимых для│ │
│ │осуществления фармацевтической│ │
│ │деятельности, права на которые│ │
│ │зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и сделок с ним (за│ │
│ │исключением медицинских организаций,│ │
│ │обособленных подразделений медицинских│ │
│ │организаций) │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│7.2.│Сведения о наличии высшего или среднего│Оформляется в виде│
│ │фармацевтического образования и│---------- "Списочный│
│ │сертификатов специалистов - для│состав специалистов" │
│ │работников, намеренных осуществлять│ │
│ │фармацевтическую деятельность в сфере│ │
│ │обращения лекарственных средств для│ │
│ │медицинского применения по указанному│ │
│ │новому адресу (за исключением│ │
│ │обособленных подразделений медицинских│ │
│ │организаций) │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│7.3.│Сведения о наличии дополнительного│Оформляется в виде│
│ │профессионального образования в части│---------- "Списочный│
│ │розничной торговли лекарственными│состав специалистов" │
│ │препаратами для медицинского применения│ │
│ │и о наличии права на осуществление│ │
│ │медицинской деятельности - для│ │
│ │работников, намеренных осуществлять│ │
│ │фармацевтическую деятельность в сфере│ │
│ │обращения лекарственных средств для│ │
│ │медицинского применения в обособленных│ │
│ │подразделениях медицинских организаций│ │
│ │по указанному новому адресу │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│7.4.│Сведения о наличии│ │
│ │санитарно-эпидемиологического заключения│ │
│ │о соответствии помещений по указанному│ │
│ │новому адресу требованиям санитарных│ │
│ │правил, выданного в установленном│ │
│ │порядке (за исключением медицинских│ │
│ │организаций, обособленных подразделений│ │
│ │медицинских организаций) │ │
├────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤
│8. │Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным│
│ │требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности в случае│
│ │изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих│
│ │деятельность в сфере обращения лекарственных средств для│
│ │медицинского применения (за исключением перевозки лекарственных│
│ │средств): │
├────┼────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┤
│8.1.│Сведения о наличии высшего или среднего│ │
│ │фармацевтического образования и│ │
│ │сертификатов специалистов - для│ │
│ │работников, намеренных выполнять│ │
│ │(осуществлять) новые работы (услуги), за│ │
│ │исключением обособленных подразделений│ │
│ │медицинских организаций │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│8.2.│Сведения о наличии необходимого│Оформляется в виде│
│ │оборудования, соответствующего│приложения "Характеристика│
│ │установленным требованиям │объекта" │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│8.3.│Сведения о наличии│ │
│ │санитарно-эпидемиологического заключения│ │
│ │о соответствии помещений,│ │
│ │предназначенных для выполнения│ │
│ │(осуществления) новых работ (услуг),│ │
│ │требованиям санитарных правил (за│ │
│ │исключением медицинских организаций,│ │
│ │обособленных подразделений медицинских│ │
│ │организаций), выданного в установленном│ │
│ │порядке │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│9. │Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о создании юридического лица│ │
│ │(ОГРН). │ │
│ │Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя (ОГРН) │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│10. │Данные документа, подтверждающего факт│Орган, выдавший документ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в│___________________________│
│ │Единый государственный реестр│Дата выдачи _______________│
│ │юридических лиц или об индивидуальном│Серия _____________________│
│ │предпринимателе в Единый государственный│N _________________________│
│ │реестр индивидуальных предпринимателей│ │
│ │(данные первоначального свидетельства) │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│11. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│12. │Наименование, адрес органа,│Наименование ______________│
│ │осуществившего государственную│Адрес _____________________│
│ │регистрацию (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│13. │Данные документа о постановке соискателя│Орган, выдавший документ │
│ │лицензии на учет в налоговом органе │___________________________│
│ │ │Дата выдачи _______________│
│ │ │Серия _____________________│
│ │ │N _________________________│
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│14. │Данные документа, подтверждающего│Орган, выдавший документ │
│ │внесение изменений в сведения о│___________________________│
│ │юридическом лице или индивидуальном│Дата выдачи _______________│
│ │предпринимателе, содержащиеся в Едином│Серия _____________________│
│ │государственном реестре │N _________________________│
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│15. │Данные документа, являющегося основанием│___________________________│
│ │для переоформления лицензии │(наименование, дата, номер)│
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│16. │Контактный телефон, факс │ │
├────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│17. │Адрес электронной почты (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
└────┴────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности в случае изменения адресов
мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
или индивидуальным предпринимателем
или изменения перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления фармацевтической деятельности
(отдельно для каждого обособленного объекта)
_______________________________________________
(наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
_______ <*> При намерении лицензиата выполнять новые работы (услуги);
_______ <*> работы (услуги), оказание которых лицензиатом прекращается,
составляющие лицензируемый вид деятельности.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Вид обособленного объекта <*> _____________________________________________
По адресу места осуществления фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________| N п/п | Работы (услуги) в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | Примечание |
| 1. | ____ Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения | |
| 2. | ____ Хранение лекарственных средств для медицинского применения | |
| 3. | ____ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 4. | ____ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |
| 5. | ____ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 6. | ____ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |
| 7. | ____ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 8. | ____ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
--------------------------------<*> Нужное указать.
"___" _____________ 20___ г. _______________________________________________ _________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись) юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) М.П. --------------------------------<*> Вид обособленного объекта указывается в соответствии с
приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 27.07.2010 N 553н "Об утверждении видов аптечных организаций".<**> Перечень работ (услуг) заполняется в соответствии с
приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081. Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в случае изменения адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем или изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности Списочный состав специалистов (отдельно для каждого обособленного объекта) ____________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) По адресу места осуществления фармацевтической деятельности: ___________________________________________________________________________
| N п/п | Ф.И.О. | Должность | Образование (наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность) | Стаж работы (для руководителей; ИП) | Сертификат (номер, дата выдачи, специальность) | Документ о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (номер, дата выдачи) (для медицинских организаций) |
| 1. |
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.