Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Списочный состав специалистов
(отдельно для каждого обособленного объекта)
____________________________________________
(наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Должность |
Образование
(наименование
учебного
заведения, год
окончания,
номер диплома,
специальность) |
Стаж
работы
(для
руководителей;
ИП) |
Сертификат
(номер,
дата
выдачи,
специальность) |
Документ
о дополнительном
профессиональном
образовании в
части розничной
торговли
лекарственными
препаратами
для медицинского
применения
(номер, дата
выдачи)
(для медицинских
организаций) |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.