Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Кировской области
610019, г. Киров,
ул. К. Либкнехта, 69
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |
| 4. | Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Вид обособленного объекта: | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
| 1. Аптечные организации: | ||
| 1.1. Аптека готовых лекарственных форм | ||
| 1.2. Аптека производственная | ||
| 1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ||
| 1.4. Аптечный пункт | ||
| 1.5. Аптечный киоск | ||
| 2. Структурные подразделения медицинских организаций: | ||
| 2.1. Аптека готовых лекарственных форм | ||
| 2.2. Аптека производственная | ||
| 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ||
| 2.4. Аптечный пункт | ||
| 2.5. Аптечный киоск | ||
| 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | ||
| 3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ||
| 3.2. Амбулатория | ||
| 3.3. Фельдшерский пункт | ||
| 3.4. Фельдшерско-акушерский пункт (название) | ||
| 4. Индивидуальные предприниматели | ||
| 5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | ||
| 6. | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | |
| 7. | Сведения о помещениях, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 8. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | |
| 9. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
| 10. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 11. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства) | Орган, выдавший документ __________________________ Дата выдачи ______________ Серия ____________________ N ________________________ |
| 12. | Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса) | Наименование _____________ Адрес ____________________ |
| 13. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Орган, выдавший документ __________________________ Дата выдачи ______________ Серия ____________________ N ________________________ |
| 14. | Контактный телефон, факс | |
| 15. | Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности
на перечень работ и услуг согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления фармацевтической деятельности
(отдельно для каждого обособленного объекта)
________________________________________________
(наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________| N п/п | Работы (услуги) в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | Примечание |
| 1. | ____ Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения | |
| 2. | ____ Хранение лекарственных средств для медицинского применения | |
| 3. | ____ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 4. | ____ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |
| 5. | ____ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 6. | ____ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |
| 7. | ____ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |
| 8. | ____ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
--------------------------------<*> Нужное указать.
"___" _____________ 20___ г. _______________________________________________ _________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись) юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) М.П. --------------------------------<*> Перечень работ (услуг) заполняется в соответствии с
приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081.