Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО

           Опись документов, представленных соискателем лицензии
            (лицензиатом) для получения/переоформления лицензии
             на деятельность по обороту наркотических средств,
          психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
                         наркосодержащих растений
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
                                              (Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил,  а  лицензирующий орган - департамент здравоохранения Кировской
области принял "____" _____________ 20___ г. за N ___________ нижеследующие
документы  для  предоставления/переоформления (нужное подчеркнуть) лицензии
на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений::

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии с приложением(ями) с указанием заявляемых работ (услуг) (нужное подчеркнуть)
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии (нужное подчеркнуть)
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии/лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I III перечня, прекурсоров, внесенных в Список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений
6.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в Список I и таблицу I Списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
7.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в Список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
10.	Оригинал действующей лицензии на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│          Документы принял:          │Документы сдал соискатель лицензии │
│                                     │           (лицензиат):            │
├─────────────────────┬───────────────┼───────────────────┬───────────────┤
│Должность   работника│               │Должность          │               │
│лицензирующего органа│               │представителя      │               │
│                     │               │соискателя лицензии│               │
│                     │               │(лицензиата)       │               │
├─────────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Фамилия              │               │Фамилия            │               │
├─────────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Имя                  │               │Имя                │               │
├─────────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Отчество             │               │Отчество           │               │
└─────────────────────┴───────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│Документ,        на│               │
│основании  которого│               │
│действует          │               │
│представитель      │               │
│соискателя лицензии│               │
│(лицензиата)       │               │
┌─────────────────────────────────────┼───────────────────┴───────────────┤
│_______________________              │_______________________            │
│       (подпись)                     │       (подпись)                   │
│                      М.П.           │                       М.П.        │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
"___" _____________ 20___ г.