Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Кировской области
610019, г. Киров,
ул. К. Либкнехта, 69
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ___________, выданной ___________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ до _________________,
в связи с:
_______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_______ <*> изменением наименования юридического лица;
_______ <*> изменением места нахождения юридического лица;
_______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом;
_______ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
_______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_______ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
┌────┬────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ N │ Сведения о заявителе │ Информация, │ Информация, │
│п/п │ │ актуальная │ актуальная │
│ │ │ до изменения │после изменения│
│ │ │соответствующих│соответствующих│
│ │ │ сведений │ сведений │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и│ │ │
│ │полное наименование юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в случае,│ │ │
│ │если имеется) │ │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│3. │Фирменное наименование (в случае,│ │ │
│ │если имеется) │ │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица│ │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┤
│5. │Адрес (адреса) мест осуществления│ │ │
│ │лицензируемого вида деятельности с│ │ │
│ │указанием видов обособленных│ │ │
│ │объектов │ │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────┴───────────────┤
│6. │Адрес (адреса), по которым│ │
│ │деятельность прекращена, с указанием│ │
│ │даты, с которой она прекращена│ │
│ │фактически │ │
├────┼────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│7. │Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным│
│ │требованиям при осуществлении оборота наркотических средств и│
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования│
│ │наркосодержащих растений по новому адресу: │
├────┼────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│7.1.│Сведения о помещениях, необходимых│Наименование документа │
│ │для осуществления фармацевтической│_______________________________│
│ │деятельности, права на которые│Орган, выдавший документ │
│ │зарегистрированы в Едином│_______________________________│
│ │государственном реестре прав на│Дата выдачи ___________________│
│ │недвижимое имущество и сделок с ним│Субъект права _________________│
│ │(за исключением медицинских│Вид права _____________________│
│ │организаций, обособленных│Объект права __________________│
│ │подразделений медицинских│Серия ____________ N __________│
│ │организаций) │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│7.2.│Сведения о наличии заключения│Наименование документа │
│ │органов по контролю за оборотом│_______________________________│
│ │наркотических средств и психотропных│Орган, выдавший документ │
│ │веществ о соответствии объектов и│_______________________________│
│ │помещений, в которых осуществляются│Серия ____________ N __________│
│ │деятельность, связанная с оборотом│Дата выдачи ___________________│
│ │наркотических средств, психотропных│Выдано ________________________│
│ │веществ и внесенных в ---------- │ │
│ │прекурсоров, и (или) культивирование│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │установленным требованиям к│ │
│ │оснащению этих объектов и помещений│ │
│ │инженерно-техническими средствами│ │
│ │охраны │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│7.3.│Сведения о сертификате специалиста,│Номер _________________________│
│ │подтверждающем соответствующую│Дата выдачи ___________________│
│ │профессиональную подготовку│Специальность _________________│
│ │руководителя подразделения│Продлен до ____________________│
│ │юридического лица, расположенного по│ │
│ │новому адресу, при осуществлении│ │
│ │оборота наркотических средств и│ │
│ │психотропных веществ, внесенных в│ │
│ │-------- - --- перечня, прекурсоров,│ │
│ │внесенных в --------- перечня, и│ │
│ │культивирования наркосодержащих│ │
│ │растений │ │
├────┼────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│8. │Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным│
│ │требованиям при осуществлении оборота наркотических средств и│
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования│
│ │наркосодержащих растений в случае изменения перечня выполняемых│
│ │работ, оказываемых услуг, составляющих оборот наркотических средств,│
│ │психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование│
│ │наркосодержащих растений: │
├────┼────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│8.1.│Сведения о помещениях, необходимых│Наименование документа │
│ │для осуществления фармацевтической│_______________________________│
│ │деятельности, права на которые│Орган, выдавший документ │
│ │зарегистрированы в Едином│_______________________________│
│ │государственном реестре прав на│Дата выдачи ___________________│
│ │недвижимое имущество и сделок с ним│Субъект права _________________│
│ │(за исключением медицинских│Вид права _____________________│
│ │организаций, обособленных│Объект права __________________│
│ │подразделений медицинских│Серия ____________ N __________│
│ │организаций) │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│8.2.│Сведения о наличии заключения│Наименование документа │
│ │органов по контролю за оборотом│_______________________________│
│ │наркотических средств и психотропных│Орган, выдавший документ │
│ │веществ о соответствии объектов и│_______________________________│
│ │помещений, в которых осуществляются│Серия ____________ N __________│
│ │деятельность, связанная с оборотом│Дата выдачи ___________________│
│ │наркотических средств, психотропных│Выдано ________________________│
│ │веществ и внесенных в ---------- │ │
│ │прекурсоров, и (или) культивирование│ │
│ │наркосодержащих растений,│ │
│ │установленным требованиям к│ │
│ │оснащению этих объектов и помещений│ │
│ │инженерно-техническими средствами│ │
│ │охраны │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────┬───────────────┤
│9. │Государственный регистрационный│ │ │
│ │номер записи о создании юридического│ │ │
│ │лица (ОГРН) │ │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────┴───────────────┤
│10. │Данные документа, подтверждающего│Орган, выдавший документ │
│ │факт внесения сведений о юридическом│_______________________________│
│ │лице в Единый государственный реестр│Дата выдачи ___________________│
│ │юридических лиц (данные│Серия _________________________│
│ │первоначального свидетельства) │N _____________________________│
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11. │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12. │Наименование, адрес органа,│Наименование __________________│
│ │осуществившего государственную│Адрес _________________________│
│ │регистрацию (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│13. │Данные документа о постановке│Орган, выдавший документ │
│ │соискателя лицензии на учет в│_______________________________│
│ │налоговом органе │Дата выдачи ___________________│
│ │ │Серия _________________________│
│ │ │N _____________________________│
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│14. │Данные документа, подтверждающего│Орган, выдавший документ │
│ │внесение изменений в сведения о│_______________________________│
│ │юридическом лице, содержащиеся в│Дата выдачи ___________________│
│ │Едином государственном реестре│Серия _________________________│
│ │юридических лиц │N _____________________________│
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│15. │Данные документа, являющегося│_______________________________│
│ │основанием для переоформления│ (наименование, дата, номер) │
│ │документа, подтверждающего наличие│ │
│ │лицензии │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│16. │Контактный телефон, факс │ │
├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│17. │Адрес электронной почты (в случае,│ │
│ │если имеется) │ │
└────┴────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений согласно приложению.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица)
М.П.
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
в случае изменения адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности или изменения перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый
вид деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг) на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(отдельно для каждого обособленного объекта)
__________________________________________________________
(наименование юридического лица)
_______ <*> При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать
новые услуги;
_______ <*> виды работ (услуг), оказание которых лицензиатом прекращается,
составляющих лицензируемый вид деятельности.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
По адресу места осуществления оборота наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений:
___________________________________________________________________________
Наименование объекта: _____________________________________________________| N п/п | Работы (услуги) | Примечание |
| 1. |
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица)
М.П.
--------------------------------
<*> Перечень работ (услуг) заполняется в соответствии с
приложением к
Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 N 1085.