Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО

Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
                    (заполняется лицензирующим органом)
                                              В департамент здравоохранения
                                              Кировской области
                                              610019, г. Киров,
                                              ул. К. Либкнехта, 69

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о предоставлении лицензии на деятельность по обороту
                наркотических средств, психотропных веществ
        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (данные первоначального свидетельства)	Орган, выдавший документ __________________________ Дата выдачи ______________ Серия ____________________ N ________________________
9.	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Наименование _____________ Адрес ____________________
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Орган, выдавший документ __________________________ Дата выдачи ______________ Серия ____________________ N ________________________
11.	Сведения о помещениях, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа __________________________ Орган, выдавший документ __________________________ Дата выдачи ______________ Субъект права ____________ Вид права ________________ Объект права _____________ Серия _________ N ________
12.	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Наименование документа __________________________ Орган, выдавший документ __________________________ Серия _________ N ________ Дата выдачи ______________ Выдано ___________________
13.	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации, у _____________ специалистов: дата __________ N ________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице ___________________________________________________________________,
               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить  лицензию  на  деятельность  по  обороту наркотических
средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________           _________________
 (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                (подпись)
             юридического лица)
                                                                М.П.
                                                                 Приложение
                                                                к заявлению
                                  о предоставлении лицензии на деятельность
                                          по обороту наркотических средств,
                                     психотропных веществ и их прекурсоров,
                                            культивированию наркосодержащих
                                                                   растений

             Перечень заявляемых работ (услуг) на деятельность
          по обороту наркотических средств, психотропных веществ
        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
               (отдельно для каждого обособленного объекта)
        __________________________________________________________
                     (наименование юридического лица)
По  адресу  места осуществления оборота наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений:
___________________________________________________________________________
Наименование объекта: _____________________________________________________

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
1.

"___" _____________ 20___ г. _______________________________________________ _________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись) юридического лица) М.П. --------------------------------

<*> Перечень работ (услуг) заполняется в соответствии с

приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085.