Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Опись документов, представленных соискателем лицензии
(лицензиатом) для получения/переоформления лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Кировской
области принял "___" __________ 20__ г. за N ______ нижеследующие документы
для предоставления лицензии на осуществление медицинской
деятельности/переоформления лицензии на осуществление медицинской
деятельности (нужное подчеркнуть):| N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии с приложением(ями) (нужное подчеркнуть) | ||
| 2. | Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке | ||
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии (нужное подчеркнуть) | ||
| 4. | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности | ||
| 5. | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) | ||
| 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 7. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании организационно-технических условий, материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития | ||
| 8. | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику | ||
| 9. | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности | ||
| 10. | Доверенность на лицо, представляющее документы для лицензирования | ||
| 11. | Оригинал действующей лицензии на медицинскую деятельность |
--------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с
предъявлением оригинала. ┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ Документы принял: │Документы сдал соискатель лицензии │ │ │ (лицензиат): │ ├─────────────────────┬───────────────┼───────────────────┬───────────────┤ │Должность работника│ │Должность │ │ │лицензирующего органа│ │представителя │ │ │ │ │соискателя лицензии│ │ │ │ │(лицензиата) │ │ ├─────────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Фамилия │ │Фамилия │ │ ├─────────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Имя │ │Имя │ │ ├─────────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Отчество │ │Отчество │ │ └─────────────────────┴───────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Документ, на│ │ │основании которого│ │ │действует │ │ │представитель │ │ │соискателя лицензии│ │ │(лицензиата) │ │ ┌─────────────────────────────────────┼───────────────────┴───────────────┤ │_______________________ │_______________________ │ │ (подпись) │ (подпись) │ │ М.П. │ М.П. │ └─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘ "___" _____________ 20___ г.