Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Кировской области
610019, г. Киров,
ул. К. Либкнехта, 69
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
N _________________, выданной _____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ до _________________,
в связи с:
_______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_______ <*> изменением наименования юридического лица;
_______ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
_______ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
_______ <*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
_______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_______ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
_______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
--------------------------------
┌────┬─────────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┐
│ N │ Сведения о заявителе │Информация, │Информация, │
│п/п │ │актуальная │актуальная │
│ │ │до изменения│после │
│ │ │соответству-│изменения │
│ │ │ющих │соответствую-│
│ │ │сведений │щих сведений │
├────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и полное│ │ │
│ │наименование юридического лица. │ │ │
│ │Ф.И.О., паспортные данные индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в случае, если│ │ │
│ │имеется) │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│3. │Фирменное наименование (в случае, если│ │ │
│ │имеется) │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица. │ │ │
│ │Место жительства индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│5. │Адрес (адреса) мест осуществления│ │ │
│ │медицинской деятельности (адреса│ │ │
│ │территориально обособленных объектов) │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┴─────────────┤
│6. │Адрес (адреса), по которому медицинская│ │
│ │деятельность прекращена, с указанием│ │
│ │даты, с которой она прекращена фактически│ │
├────┼─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│7. │Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным│
│ │требованиям при осуществлении медицинской деятельности по новому│
│ │адресу или в случае изменения перечня выполняемых работ, оказываемых│
│ │услуг, составляющих медицинскую деятельность: │
├────┼─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│7.1.│Реквизиты выданного в установленном│ │
│ │порядке санитарно-эпидемиологического│ │
│ │заключения о соответствии санитарным│ │
│ │правилам при осуществлении лицензируемого│ │
│ │вида деятельности по новому адресу или в│ │
│ │случае изменения перечня выполняемых│ │
│ │работ (услуг) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7.2.│Реквизиты документов, подтверждающих│Оформляется в виде│
│ │наличие у лицензиата на праве│-------------- к заявлению│
│ │собственности или ином законном основании│ │
│ │зданий, помещений, оборудования и другого│ │
│ │материально-технического оснащения,│ │
│ │необходимых при осуществлении│ │
│ │лицензируемого вида деятельности │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7.3.│Реквизиты документов об образовании│Оформляется в виде│
│ │(послевузовском профессиональном│-------------- к заявлению│
│ │образовании, повышении квалификации) и│ │
│ │документов, подтверждающих стаж работы│ │
│ │руководителя юридического лица или его│ │
│ │заместителя │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7.4.│Реквизиты документов об образовании│Оформляется в виде│
│ │(послевузовском, дополнительном│-------------- к заявлению│
│ │профессиональном образовании, повышении│ │
│ │квалификации) специалистов, состоящих в│ │
│ │штате лицензиата или привлекаемых им на│ │
│ │законном основании для осуществления│ │
│ │работ (услуг) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7.5.│Реквизиты документов об образовании│Оформляется в виде│
│ │(послевузовском, дополнительном│-------------- к заявлению│
│ │профессиональном образовании, повышении│ │
│ │квалификации) и документов,│ │
│ │подтверждающих стаж работы│ │
│ │индивидуального предпринимателя,│ │
│ │связанный с выполнением работ (услуг) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7.6.│Реквизиты регистрационных удостоверений и│Оформляется в виде│
│ │сертификатов соответствия на используемую│-------------- к заявлению│
│ │медицинскую технику │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7.7.│Реквизиты документов об образовании и│ │
│ │квалификации работников лицензиата,│ │
│ │осуществляющих техническое обслуживание│ │
│ │медицинской техники, или договора с│ │
│ │организацией, имеющей лицензию на│ │
│ │осуществление этого вида деятельности │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┬─────────────┤
│8. │Государственный регистрационный номер│ │ │
│ │записи о создании юридического лица│ │ │
│ │(ОГРН). │ │ │
│ │Государственный регистрационный номер│ │ │
│ │записи о государственной регистрации│ │ │
│ │индивидуального предпринимателя (ОГРН) │ │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼────────────┴─────────────┤
│9. │Данные документа, подтверждающего факт│Орган, выдавший документ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в│__________________________│
│ │Единый государственный реестр юридических│Дата выдачи ______________│
│ │лиц или индивидуальном предпринимателе в│Серия ____________________│
│ │Единый государственный реестр│N ________________________│
│ │индивидуальных предпринимателей (данные│ │
│ │первоначального свидетельства) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│10. │Идентификационный номер налогоплательщика│ │
│ │(ИНН) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│11. │Наименование, адрес органа,│Наименование _____________│
│ │осуществившего государственную│Адрес ____________________│
│ │регистрацию (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│12. │Данные документа о постановке лицензиата│Орган, выдавший документ │
│ │на учет в налоговом органе │__________________________│
│ │ │Дата выдачи ______________│
│ │ │Серия ____________________│
│ │ │N ________________________│
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│13. │Данные документа, подтверждающего│Орган, выдавший документ │
│ │внесение изменений в сведения о│__________________________│
│ │юридическом лице или индивидуальном│Дата выдачи ______________│
│ │предпринимателе, содержащиеся в Едином│Серия ____________________│
│ │государственном реестре │N ________________________│
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│14. │Данные документа, являющегося основанием│__________________________│
│ │для переоформления документа,│ (наименование, дата, │
│ │подтверждающего наличие лицензии │ номер) │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│15. │Контактный телефон, факс │ │
├────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│16. │Адрес электронной почты (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
└────┴─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление лицензии на
осуществление медицинской деятельности прилагаю.
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности
(отдельно для каждого территориально обособленного объекта)
___________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
_______ <*> при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать
новые услуги;
_______ <*> оказание которых лицензиатом прекращается, составляющие
лицензируемый вид деятельности.
--------------------------------
По адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
| N п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
| 1. |
|
|
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.
--------------------------------
Перечнем
медицинских работ (услуг), подлежащих лицензированию, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 10.05.2007 N 323 "Об утверждении Порядка организации работ (услуг),
выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в
том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в
период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской
помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи,
медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов,
специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной
(санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной
медицинской помощи".
Приложение "А"
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Сведения о материально-техническом оснащении
(отдельно для каждого территориально обособленного объекта)
___________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
1. Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание пользования зданием, помещением:
___________________________________________________________________________
2. Перечень имеющейся медицинской техники:
| Наименование
заявляемого
вида работ
(услуг) |
Наименование
медицинской
техники |
Год
выпуска |
Год постановки
на учет
(приобретения;
аренды) |
Реквизиты документов,
подтверждающих право
собственности или иное
законное основание
пользования
оборудованием (договор
поставки, товарная
накладная, платежное
поручение об оплате,
договор аренды) |
Сведения
о гарантии
(срок) или
заключение
сервисной
организации
(дата, N) |
|
|
|
|
|
|
Организации, осуществляющие гарантийное или сервисное техническое
обслуживание медицинской техники:
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес, дата и номер лицензии)
3. Перечень имеющегося медицинского инструментария:
| Наименование |
Реквизиты документов,
подтверждающих право
собственности или иное законное
основание пользования (договор
поставки, товарная накладная,
счет об оплате, договор аренды) |
Количество |
|
|
|
4. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочных и
вспомогательных материалов:
| Наименование |
Реквизиты документов,
подтверждающих право
собственности или иное законное
основание пользование (договор
поставки, товарная накладная,
счет об оплате, договор аренды) |
Количество |
|
|
|
5. Перечень имеющейся в наличии мебели:
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение "Б"
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Сведения о квалификации работников юридического
лица/квалификации индивидуального предпринимателя
в соответствии с заявляемыми видами работ (услуг)
(отдельно для каждого территориально обособленного объекта)
___________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
| Наименование
работ (услуг)
по
специальностям |
Ф.И.О. врачей,
медицинских
сестер; Ф.И.О.
индивидуального
предпринимателя |
Сведения об образовании (наименование
учебного заведения, год окончания, номер
документа, специальность; наименование
учебного заведения, дата прохождения
специализации, номер документа,
специальность; усовершенствования
за последние 5 лет, наименование учебного
заведения, наименование темы, количество
часов; номер сертификата, дата выдачи,
специальность) |
|
|
Диплом
об
образовании |
Специализация
(интернатура,
профессиональная
переподготовка) |
Усовершенствование,
сертификат |
Категория |
Стаж работы
(для
руководителей
или
уполномоченных
юридического
лица; ИП) |
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________________
(начальник отдела кадров - Ф.И.О., подпись)
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение "В"
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
Сведения о регистрационных удостоверениях и сертификатах
соответствия на используемую медицинскую технику
(отдельно для каждого территориально обособленного объекта)
___________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
| Наименование
видов работ
(услуг) |
Наименование
медицинской
техники |
Регистрационное
удостоверение |
Сертификат
соответствия |
|
|
номер |
срок
действия |
производитель |
номер |
срок
действия |
|
|
|
|
|
|
|
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.