Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО
Сведения о квалификации работников юридического
лица/квалификации индивидуального предпринимателя
в соответствии с заявляемыми видами работ (услуг)
(отдельно для каждого территориально обособленного объекта)
___________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
| Наименование
работ (услуг)
по
специальностям |
Ф.И.О. врачей,
медицинских
сестер; Ф.И.О.
индивидуального
предпринимателя |
Сведения об образовании (наименование
учебного заведения, год окончания, номер
документа, специальность; наименование
учебного заведения, дата прохождения
специализации, номер документа,
специальность; усовершенствования
за последние 5 лет, наименование учебного
заведения, наименование темы, количество
часов; номер сертификата, дата выдачи,
специальность) |
|
|
Диплом
об
образовании |
Специализация
(интернатура,
профессиональная
переподготовка) |
Усовершенствование,
сертификат |
Категория |
Стаж работы
(для
руководителей
или
уполномоченных
юридического
лица; ИП) |
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________________
(начальник отдела кадров - Ф.И.О., подпись)
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________ _________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М.П.