Приложение к Распоряжению от 03.11.2011 г № 552-ЛО

Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
                    (заполняется лицензирующим органом)
                                              В департамент здравоохранения
                                              Кировской области
                                              610019, г. Киров,
                                              ул. К. Либкнехта, 69

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении лицензии
                 на осуществление медицинской деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)	Орган, выдавший документ __________________________ Дата выдачи ______________ Серия ____________________ N ________________________
9.	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Наименование _____________ Адрес ____________________
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Орган, выдавший документ __________________________ Дата выдачи ______________ Серия ____________________ N ________________________
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице ___________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица
                   или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить  лицензию на осуществление медицинской деятельности на
перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" _____________ 20___ г.
_______________________________________________           _________________
 (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                (подпись)
   юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
               предпринимателя)
                                                                М.П.
                                                                 Приложение
                                                                к заявлению
                                                  о предоставлении лицензии
                                               на осуществление медицинской
                                                               деятельности

                     Перечень заявляемых работ (услуг)
                для осуществления медицинской деятельности
        (отдельно для каждого территориально обособленного объекта)
        ___________________________________________________________
                  (наименование юридического лица/Ф.И.О.
                     индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
1.

"___" _____________ 20___ г. _______________________________________________ _________________ (наименование должности и Ф.И.О. руководителя (подпись) юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) М.П. --------------------------------

<*> Перечень работ (услуг) составляется в соответствии с

Перечнем медицинских работ (услуг), подлежащих лицензированию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.05.2007 N 323 "Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи".