N п/п | Наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | Адреса мест осуществления деятельности | Дата принятия решения о предоставлении лицензии | Срок действия лицензии | Номер лицензии | Номер бланка лицензии | Номер бланка приложения к лицензии | Отметка об оплате государственной пошлины | Дата получения лицензии | Подпись получателя лицензии |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |