N п/п | Дата | Наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя | Адреса мест осуществления деятельности | Вид деятельности | Основание (причина) отказа | Ф.И.О. специалиста | Ф.И.О. и подпись сдавшего документы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |