Приложение к Распоряжению от 30.03.2011 г № 177 Административный регламент

                                         Главе департамента здравоохранения
                                         Кировской области
                                         От _______________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                                      гражданина)
                                            _______________________________
                                                (адрес постоянного места
                                                       жительства)
                                заявление.
    Прошу   направить   меня   в   медицинское   учреждение   для  оказания
высокотехнологичной медицинской помощи, а именно __________________________
___________________________________________________________________________
                                                  "___" ________________ г.
                                                  _________________________
                                                          (подпись)