Приложение к Распоряжению от 11.03.2011 г № 137 Порядок

                             БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА
         на перечисление денежных средств на оплату дополнительной
            медицинской помощи из бюджета Кировского областного
             территориального фонда обязательного медицинского
                  страхования учреждению здравоохранения
                       на _________ месяц 20__ года
         _________________________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки денежных средств, не использованных в предыдущем месяце (руб., коп.)	Количество заключенных дополнительных соглашений	Размер денежной выплаты (руб., коп.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска (руб., коп.)	Начислено в качестве денежной компенсации за неиспользованный отпуск при увольнении (руб., коп.)	Районный коэффициент	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (руб., коп.) ((гр. 3 x гр. 4 + гр. 5 + гр. 6) x гр. 7)	Страховые взносы (руб., коп.)	Сумма заявки на месяц (руб., коп.) (гр. 8 + гр. 9)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Врачи-терапевты участковые	x		10000,00
Врачи-педиатры участковые	x		10000,00
Врачи общей практики (семейные врачи)	x		10000,00
Всего врачей	x		10000,00
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	x		5000,00
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	x		5000,00
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	x		5000,00
Всего медицинских сестер	x		5000,00
Итого			x			x

Руководитель учреждения (подпись) Главный бухгалтер (подпись) М.П. --------------------------------

<1> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного

оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней ежегодного оплачиваемого отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы), а также суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска, начисленной в период до поступления средств на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в следующем месяце.

<2> Гр. 6 заполняется исходя из суммы, начисленной в качестве денежной

компенсации за неиспользованные основной и дополнительный отпуска при увольнении.

<3> Гр. 7 заполняется учреждениями здравоохранения муниципальных

образований, в которых установлен районный коэффициент к заработной плате.

<4> Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование,

обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательное медицинское страхование, а также страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. К бюджетной заявке прилагается реестр работников участковой службы в качестве фрагмента Регионального сегмента Федерального регистра медицинских работников, идентифицированных в качестве получателей денежной выплаты.