Приложение к Распоряжению от 20.09.2010 г № 308-02-06 Состав
Городской конкурс средств массовой информации "Мой город"
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ЗАЯВКА
Заполняется для каждого участника
1. Информация о СМИ:
| Название
СМИ |
Адрес,
телефон,
e-mail |
Регистрационные
данные СМИ
(учредитель,
издатель, номер
и дата
свидетельства
о регистрации,
кем выдано) |
Ф.И.О.
главного
редактора |
Регистрационные
данные главного
редактора
(паспортные
данные - серия,
номер, дата и
место выдачи,
адрес
регистрации,
номер ИНН
и пенсионного
страхового
свидетельства) |
|
|
|
|
|
2. Номинация:
| Название
номинации |
Перечень (название)
материалов по номинации
(не более 5 для публикаций
и видеоработ, не менее 20
для фоторабот) |
Автор
материала |
Дата, номер,
время
публикации
или выхода в
эфир |
|
|
|
|
3. Информация об авторах материалов
| Ф.И.О.
(авторский
псевдоним) |
Должность |
Контактный
телефон,
e-mail |
Регистрационные данные
(паспортные данные - серия,
номер, дата и место выдачи,
адрес регистрации, номер ИНН
и пенсионного страхового
свидетельства) |
|
|
|
|
Подпись руководителя. Дата. Печать