Приложение к Приказу от 13.05.2009 г № 103
(Форма)
Отчет о совершеннолетних
гражданах, над которыми установлен патронаж| N п/п | ФИО совершеннолетнего гражданина, над которым установлен патронаж | Дата рождения совершеннолетнего гражданина, над которым установлен патронаж | Адрес места проживания совершеннолетнего гражданина, над которым установлен патронаж | Дата поступления заявления | От кого поступили сведения о необходимости установления патронажа | ФИО, дата рождения помощника, степень родства | Адрес места проживания помощника | N, дата постановления | Дата контрольного обследования | Примечание (форма заключенного договора и т.д.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |