Приложение к Распоряжению от 23.05.2008 г № 9
ЭСКИЗНЫЙ ПРОЕКТ (ОБРАЗЕЦ)
Внешняя сторона
Форма N 083/у-89
утверждена приказом
Министерства здравоохранения
СССР от 04.10.1980 N 1030
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
1. Годен (не годен) к управлению троллейбусом,
трамваем.
|
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для предоставления в ГИБДД)
Фамилия _______________________________
Имя ___________________________________
Отчество ______________________________
Год рождения __________________________
Место жительства ______________________
_______________________________________
| 2. Годен (не годен) к управлению мотоциклом,
мотороллером, мотонартами, мопедом (категория
A).
3. Годен (не годен) к управлению автомобилями
(без права работы по найму), разрешенный
максимальный вес которых не превышает 3500 кг
и число сидячих мест которых, помимо сиденья
водителя, не превышает 8 (категория B).
|
Проходил
медицинское
освидетельствование:
Следующее
медицинское
освидетельствование:
Председатель
комиссии | |
Секретарь
М.П. | 4. Годен (не годен) к управлению автомобилями
(с правом работы по найму), разрешенный
максимальный вес которых не превышает 3500 кг
и число сидячих мест которых, помимо сиденья
водителя, не превышает 8 (категория B).
5. Годен (не годен) к управлению автомобилями
без ограничения веса (категория C), автобусами
без ограничения вместимости пассажиров
(категория D, E).
6. Годен (не годен) к управлению автомобилем с
ручным управлением.
7. Годен (не годен) к управлению мотоколяской.
8. Годен (не годен) к управлению тракторами и
другими самоходными сельскохозяйственными
машинами.
(ненужное зачеркнуть)
|
Внутренняя сторона
Терапевт _______________________________
(подпись) (дата)
|
Нарколог ____________________________________
_____________________________________________
|
Хирург _________________________________
(подпись) (дата)
| (подпись) (дата)
|
Невропатолог ___________________________
(подпись) (дата)
|
Место для штампа
|
Окулист ________________________________
(подпись) (дата)
|
Психиатр ____________________________________
|
Гинеколог ______________________________
(подпись) (дата)
| _____________________________________________
(подпись) (дата)
|
Отоларинголог __________________________
(подпись) (дата)
|
Место для штампа
|
| | |