Приложение к Решению от 26.03.2008 г № 15/23
Специалисты территориального управления
администрации города Кирова
по ____________________ району
_________________________________________
_________________________________________
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПРОСА ГРАЖДАН
Место проведения опроса _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт)
Наименование вопроса, выносимого на опрос: "В связи с приведением
территории муниципального образования "Город Киров" в соответствие
с требованиями Федерального закона "Об общих принципах организации местного
самоуправления в РФ" согласны ли Вы с упразднением
________________________________ сельского округа при сохранении статуса
(наименование сельского округа)
Вашего сельского населенного пункта?"
Дата проведения опроса ____________________________________________________
Время проведения опроса ___________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
(полностью) |
Дата
рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
заменяющего
его документа |
Варианты
ответа |
Подпись |
|
|
|
|
|
за |
против |
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПОРЯДКА ЗАПОЛНЕНИЯ ОПРОСНОГО ЛИСТА
Поставьте любой знак в квадрате справа от Вашего варианта ответа:
Опросный лист удостоверяю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, проводившего опрос)