Приложение к Приказу от 18.12.2007 г № 596 Порядок
Сводный реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи на ___________ 200_ года
| N
п/п |
Рецепт
серия,
номер |
Дата |
Ф.И.О и
дата
рождения
гражданина,
получившего рецепт |
СНИЛС
гражданина |
Код
территории
постоянной
регистрации
гражданина по
ОКАТО |
Кол ЛПУ
по ОГРН
(ОКПО) |
Код врача
(фельдшера), выписавшего
рецепт |
Торговое
наименование
ЛС |
Количество
отпущенных
ЛС, упаковок/штук |
Предельная цена
возмещения за
отпущенные ЛС
(за
упаковку/
штуку) |
Сумма
за отпущенные ЛС |
Код аптечного
учреждения,
отпустившего
ЛС, по
ОГРН
(ОКПО) |
|
|
Выписки
рецепта |
Обращения
в аптечное учреждение |
Отпуска
ЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итоговая
сумма по
странице |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по
реестру |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Директор КОГУЗ "МИАЦ" _____________ __________________
М.П. (Ф.И.О)