Приложение к Закону от 04.12.2007 г № 200-ЗО

                             ПРОТОКОЛ
                ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
_________________________________        "___" __________ 200__ г.
(наименование населенного пункта)
__________________________________________________________________
   (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)
составил  в  соответствии  со  ст. 28.2 КоАП РФ настоящий протокол
в отношении
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства, место
     работы и должность, данные паспорта или иного документа,
 удостоверяющего личность физического лица, наименование и место
 нахождения юридического лица, в отношении которого составляется
         протокол, Ф.И.О. и должность его представителя)
о том, что _______________________________________________________
__________________________________________________________________
     (дата, время (период) и место совершения правонарушения)
_________________________________________________________________,
     (кратко описываются действия (бездействие), совершенные
                физическим или юридическим лицом)
то  есть совершил(а) правонарушение(я), предусмотренное(ые) частью
(частями) __________________ статьи (статей) _____________________
Закона  Кировской  области  "Об  административной  ответственности
в Кировской области".
    Потерпевшим по делу является _________________________________
__________________________________________________________________
  (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, место работы и
 должность, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего
                      личность потерпевшего)
    Свидетелями, удостоверяющими факт правонарушения, являются:
    1. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта
          или иного документа, удостоверяющего личность)
Объяснение  физического  лица или представителя юридического лица,
в отношении которого составлен протокол:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иные сведения по делу: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Предусмотренные  КоАП  РФ  права  и  обязанности лица, в отношении
которого  составлен  протокол  (его  представителя), потерпевшего,
свидетелей разъяснены:
__________________________________________________________________
    (подпись должностного лица, составившего протокол, и лиц,
            которым разъяснены их права и обязанности)
Протокол составил: _______________________ (_____________________)
                          (подпись)               (Ф.И.О.)
С протоколом ознакомлен:
__________________________________________________________________
     (подпись лица, в отношении которого составлен протокол,
                      или его представителя)
От подписания протокола отказался:
__________________________________________________________________
        (подпись должностного лица, составившего протокол)
Копия протокола вручена:
__________________________________________________________________
     (подпись лица, в отношении которого составлен протокол,
               или его представителя, потерпевшего)