Приложение к Приказу от 15.11.2007 г №№ 520, 26ОД План
Кому представляется
_______________________________ Электронная почта, факс
наименование, адрес получателя,
e-mail, факс Ежедневная, недельная
(нужное подчеркнуть)
Учреждение (отправитель)
_______________________________
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения
_______________________________
республика, край, область,
город
СРОЧНОЕ ДОНЕСЕНИЕ О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ
И ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ (ОРВИ)
за ____________ 200__ г.
(еженедельная или ежедневная форма - указать)
город ___________________
| Наименование
болезни |
Зарегистрировано случаев
заболевания |
Зарегистрировано случаев
смерти |
Госпитализировано |
|
Всего |
в том числе
у детей |
Всего |
в том числе среди
детей |
Всего |
в том числе среди
детей |
|
|
0 - 2
лет |
3 - 6
лет |
7 - 14
лет |
|
0 - 2
лет |
3 - 6
лет |
7 - 14
лет |
|
0 - 2
лет |
3 - 6
лет |
7 - 14
лет |
| NN столбцов |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| Грипп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ОРВИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Суммарно грипп
и ОРВИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"____" ____________ 200__ г. Руководитель