Приложение к Решению от 25.04.2007 г № 2/28
Подписи двух членов уполномоченного
органа по проведению опроса
_______________________________
_______________________________
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПРОСА ГРАЖДАН
Место проведения опроса __________________________________________
(населенный пункт)
Наименование вопроса, выносимого на опрос: В связи с предстоящими
изменениями административно-территориального устройства в
муниципальном образовании "Город Киров" согласны ли Вы с
упразднением ________________________________ сельского округа при
(наименование сельского округа)
сохранении статуса Вашего сельского населенного пункта?| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год рождения (в возрасте 18 лет также число и месяц рождения) | Адрес места жительства (улица, дом, квартира) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Варианты ответа | Дата, время | Подпись | ||
| да | нет | ||||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
----------------------------<*> Разъяснение порядка заполнения опросного листа: поставьте
любой знак в столбце "Варианты ответа" согласно Вашему волеизъявлению. Опросный лист удостоверяю ________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования либо кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, проводившего опрос, и дата ее внесения)