Приложение к Постановлению от 20.04.2007 г № 22 Положение
АКТ
об отнесении жилого дома (жилого помещения)
к категории непригодного для проживания
N _______ от "___" _____________ 20___ г.
Наименование населенного пункта __________________________________
Комиссия, созданная в соответствии _______________________________
_________________________________________________________________,
(постановление главы администрации района)
в составе:
Председателя комиссии ____________________________________________
Членов комиссии:
Представителя отделения государственного пожарного надзора по
Немскому району __________________________________________________
Представителя Нолинского филиала Кировского областного
государственного унитарного предприятия "Бюро технической
инвентаризации" __________________________________________________
__________________________________________________________________
Главного специалиста, главного архитектора Немского района _______
__________________________________________________________________
Представителей отдела муниципального хозяйства администрации
Немского района __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Представителя территориального управления Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
по Кировской области в Уржумском муниципальном районе ____________
__________________________________________________________________
При участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
(должность, организация, Ф.И.О.)
и приглашенного представителя собственника жилищного фонда или
уполномоченного собственником органа _____________________________
__________________________________________________________________
произвела по заявлению ___________________________________________
__________________________________________________________________
обследование жилого дома (жилого помещения) по адресу ____________
__________________________________________________________________
с целью _________________________________________________________.
Рассмотрев представленную документацию ___________________________
__________________________________________________________________
(представленная документация перечисляется
или приводится в приложении к акту)
и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на "___"
________________ 20___ г., комиссия установила следующее:
1. _______________________________________________________________
(общие сведения о жилом доме (жилом помещении),
__________________________________________________________________
кадастровый номер, год постройки, серия, этажность,
__________________________________________________________________
инженерное оборудование жилого дома,
__________________________________________________________________
характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат
__________________________________________________________________
(смежные, проходные, изолированные), инженерное оборудование и пр.
__________________________________________________________________
отдельного жилого помещения,
__________________________________________________________________
количество нанимателей)
2. _______________________________________________________________
(техническое состояние жилого дома (жилого помещения),
__________________________________________________________________
причины и степень выявленных отклонений от нормы,
__________________________________________________________________
объем и характер повреждений)
3. _______________________________________________________________
(меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности
__________________________________________________________________
или нормальных условий проживания жильцов)
На основании вышеизложенного комиссия считает, что жилой дом
(жилое помещение) по адресу ______________________________________
__________________________________________________________________
в населенном пункте ______________________________________________
следует отнести к категории ______________________________________
__________________________________________________________________
(категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)
Председатель межведомственной комиссии:
______________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка)
Члены межведомственной комиссии:
______________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка)
______________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка)
______________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка)
______________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка)
______________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка)
Приглашенные эксперты:
______________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка)
______________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка)
Уполномоченный собственником орган:
______________________________________ _____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (расшифровка)
Особые отметки: __________________________________________________
__________________________________________________________________
(сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________