Приложение к Постановлению от 19.03.2010 г № 102

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ______________                                             ______________
                                                                 (дата)
___________________________________________________________________________
             (месторасположение помещения, в т.ч. наименования
            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Районная  межведомственная  комиссия,  назначенная постановлением главы
администрации Опаринского района от ______________ N ______,
в составе председателя
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
                  _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                        (Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
                              и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                                  (реквизиты заявителя:
___________________________________________________________________________
      Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации
___________________________________________________________________________
              и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                                   (кем проведен контроль (испытание),
___________________________________________________________________________
        по каким показателям, какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)   заключения   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии:
    _______________                 ________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
    _______________                 ________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)
    _______________                 ________________________
       (подпись)                            (Ф.И.О.)