Приложение к Постановлению от 06.05.2009 г № 40 Состав

Форма Главе администрации Шабалинского района Глушкову М.Н. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ И НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ от ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество или полное наименование организации, ___________________________________________________________________________ адрес места жительства гражданина (граждан) или места ___________________________________________________________________________ нахождения организации) ___________________________________________________________________________ тел. ____________________ Доверенность либо иной документ, подтверждающий полномочия <*> ___________________________________________________________________________ (реквизиты) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов)) Место нахождения переводимого помещения: Кировская область, Шабалинский район, дер. (пос., село) _________________________________________________, ул. ____________________, д. __________, кв. _________ Собственник(и) переводимого помещения: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу(сим) разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), занимаемого на основании права собственности, в связи с __________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать причину перевода) ___________________________________________________________________________ а) с проведением переустройства и (или) перепланировки помещения согласно прилагаемому проекту; б) с проведением следующих работ: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; в) без проведения переустройства и (или) перепланировки помещения и (или) иных работ <**>. Подтверждаю(ем), что препятствий для перевода указанного помещения в жилое (нежилое) помещение, определенных статьей 22 Жилищного кодекса Российской Федерации, не имеется. Приложения: 1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на переводимое помещение: а) ____________________________________________________________________ ________________________________________________________ на ___ л. в 1 экз. б) ____________________________________________________________________ ________________________________________________________ на ___ л. в 1 экз. в) ____________________________________________________________________ ________________________________________________________ на ___ л. в 1 экз. 2. План переводимого помещения с его техническим описанием, технический паспорт переводимого жилого помещения (ненужное зачеркнуть) на _______ л. в 1 экз. 3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на _______ л. в 1 экз. 4. Проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (ненужное зачеркнуть) на _______ л. в 1 экз. <***>. Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление: _____________ ____________________ _____________ ____________________ (подпись) (И.О. Фамилия) (подпись) (И.О. Фамилия) _____________ ____________ (дата) (дата) ЗАКЛЮЧЕНИЕ о возможности (невозможности) удовлетворения заявления ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Глава ______________________ ___________________ поселения ________________ ________________________ (подпись) (И.О. Фамилия) М.П. --------------------------------

<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов).

<**> Ненужное зачеркнуть.

<***> Представляется в случае, если переустройство и (или)

перепланировка требуются для обеспечения использования переводимого помещения в качестве жилого или нежилого помещения.